Мифы vs факты о международных клинических исследованиях [ Редагувати ]

В последнее время появились спекуляции по теме международных клинических испытаний лекарственных препаратов. Распространяются мифы о том, что испытания якобы несут риск пациентам, невыгодны клиникам и отвлекают врачей от выполнения их прямых обязанностей. Как обстоит дело на самом деле, что дает участие в таких испытаниях пациентам и какова в них роль украинских медиков мы поговорили с ректором Национального медицинского университета Екатериной Амосовой.

"Примерно 30 лет назад в мире началась эра доказательной медицины, что без преувеличения можно считать медицинской революцией – переходом от использования в лечении заболеваний эмпирических рекомендаций к рекомендациям, доказанным наукой и практикой, базирующимся на результатах крупных исследований, которые убедительно установили эффективность того или иного средства улучшать прогноз пациентов, - рассказывает Екатерина Амосова. – Все начиналось с клинических испытаний, в которых пациентов с одним и тем же заболеванием случайным методом (т.н. методом рандомизации) делили на две группы. Пациенты первой группы получали активные препараты, а второй - "пустышку". Это позволяло отличать так называемый эффект плацебо (когда пациент, веря, что проходит лечение, начинает чувствовать себя намного лучше), от реального эффекта препарата. Любопытно, что эффект плацебо действует даже в случаях такой серьезной болезни, как ишемичная, или коронарная, болезнь сердца. В литературе по применению плацебо описаны случаи, когда за неделю уменьшалось число приступов стенокардии.

Иногда во время испытаний обнаруживается, что лечение препаратами, которые давно используются эмпирически, вызывает отрицательный эффект! К примеру, двадцать лет назад подобное произошло с несколькими препаратами для пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В группе, где они применялись, уровень смертности оказался выше в сравнении с группой плацебо. Испытания были остановлены, и препараты были запрещены к использованию. Эти испытания продемонстрировали, что лекарства имеют несколько механизмов воздействия: корректируя одни нарушения в работе органов, одновременно они могут негативно действовать на другие их функции. Какое из этих воздействий в итоге преобладает, можно установить только в результате проведения подобного исследования.

Практически все исследования¸ которые можно было этично провести с "пустышками" (плацебо), уже сделаны, и сейчас преобладают исследования по сравнению различных препаратов друг с другом. Преимущественное большинство исследований проводится при появлении нового препарата: новые молекулы сравниваются с базовыми, эффективность которых была доказана в сравнении с плацебо. На результатах таких исследований базируются международные протоколы лечения, которыми руководствуются в своей работе врачи всего мира.

Особенности проведения клинических исследований

Исследования препаратов имеют четыре основные характеристики: они контролируемые, рандомизованные, "слепые" и многоцентровые. Остановимся подробнее на каждой из характеристик.

Контролированность означает сравнение результатов, прежде всего - показателей продолжительности и качества жизни и частоты развития тяжёлых осложнений, полученных в различных группах пациентов: у пациентов, принимающих активный препарат и плацебо, или - новый препарат и препарат с уже доказанной эффективностью, или разные дозы одного препарата.

Рандомизованные исследования означают применение метода случайного распределения пациентов на группы приема препарата "а" и препарата "б". При этом в какую группу попал тот или иной пациент, неизвестно ни ему, ни врачу- исследователю. Такой т.н. двойной слепой метод позволяет исключить влияние осведомленности не только пациента, но и врача, что именно получает пациент на результаты наблюдения, которые врач – исследователь фиксирует в документации.

Информацией, что именно получает каждый пациент, владеют только члены специального международного комитета, которые непрерывно мониторят информацию, постоянно поступающую от врачей-исследователей всех центров и стран. Это позволяет им мониторить частоту нежелательных "событий" (осложнений) в сравниваемых группах пациентов в масштабах всего их пула, и, в случаях получения данных о явных преимуществах или недостатках "нового" препарата, досрочно прекратить исследование по этическим причинам, что надёжно защищает интересы пациентов-участников.

Многоцентровость подразумевает участие множества медицинских центров во многих странах. Результаты исследования, проведенного в одном, пусть даже и большом, медицинском центре, нельзя корректно распространить на все лечебные учреждения этой страны, и, тем более, нельзя быть уверенным, что применение данного лекарства даст такие же результаты в других странах, отличающихся своими практиками и персоналом.

Естественно, страны и центры, которые участвуют в международных исследованиях, должны соответствовать одним и тем же международным стандартам, чтобы отдельные группы центров "не испортили" общий результат. Для этого все центры проходят экспертизу представителей спонсора, которая включает освидетельствование их текущей лечебной работе и анализ информации о качестве работы в предыдущих исследованиях. То, что в Украине есть центры, которые "на равных" участвуют в международных исследовательских проектах, свидетельствует о международном признании качества практической и исследовательской работы этих больниц и работающих в них врачей.

Тем не менее, несмотря на общепризнанную мировую практику, в Украине регулярно публикуются "страшилки" о вреде клинических испытаний. Домыслы привели к формированию нескольких мифов.

Миф№1

"Украинские пациенты – подопытные кролики для западной науки"

На самом деле украинские пациенты получают то же лечение, что и пациенты в Германии, Франции и др. странах, а защита прав пациента - пункт номер один при планировании и проведении клинических испытаний.

Перед началом исследования работает международная комиссия, куда входят эксперты различной направленности из разных стран. Они обсуждают протокол исследований: действие каких препаратов планируется сравнивать, какие категории пациентов должны войти в исследование, какие показатели состояния пациентов мониторировать. В составе комиссии есть субкомитет по этике, куда входят правозащитники, представители общественности, священники. Их главная цель – защита прав пациентов.

Кроме того, защиту прав пациентов обеспечивает документ об информированном согласии, в котором изложена информации о препарате, его действии и побочных эффектах. Этот документ подписывается пациентом до включения в состав участников исследования. Пациент может изучить документ дома, в спокойной обстановке, посоветоваться с родными. Он абсолютно одинаковый для немца, украинца или американца. В любое время пациент может передумать и отозвать свое согласие.

Участие каждого украинского центра и конкретного главного исследователя в каждом протоколе утверждает специальный Государственный центр при МОЗ Украины, эксперты которого, включая членов этической комиссии, одобряют проведение данного международного исследования в нашей стране.

Миф №2

"Исследователи наживаются на пациентах"

Чтобы результаты исследования были приняты международным медицинским сообществом, исследование должно проводиться в сертифицированных медицинских центрах и сертифицированными врачами-исследователями. Выбор лечебных учреждений и исследователей делает спонсор (заказчик), но утверждает его специальный Государственный центр при МОЗе, который устанавливает соответствие требованиям специальных приказов МОЗ Украины (2009, 2012), регламентирующих порядок проведения клинических испытаний. Этот орган регулярно проводит аудиты украинских центров и всех исследователей.

Участие в исследовании гарантирует пациентам бесплатное лабораторное и инструментальное обследование в динамике, часто – дорогостоящее, бесплатное лечение соответствующими препаратами, страховку за счет спонсора и наблюдение лучших врачей, которые находятся с больными на постоянной связи. Исследования длятся, как правило, много месяцев и даже лет. Все анализы, которые многократно выполняются во время наблюдения, делаются за границей, куда команда исследователей отсылает кровь больных. Сейчас исследования проводятся преимущественно с активным контролем, без применения плацебо. Например, одна из южнокорейских фирм разработала свою «копию» известного брендового биопрепарата, и прежде чем выйти с ней на рынок она должна провести сравнительное исследование с соответствующим брендовым препаратом, чтобы доказать эквивалентность своей копии. Таким образом, все пациенты получают активный препарат, который может стоить тысячи долларов в месяц. Этот фактор является серьезной мотивацией принять участие в исследовании, в том числе для пациентов из Западной Европы и США.

Миф №3

"Используется государственное имущество, а зарабатывает исследователь"

Как уже было сказано, в общемировой базе зарегистрированы ряд украинских медицинских центров, на базе которых могут проходить качественные клинические исследования. Под понятием «медицинский центр» подразумевается медицинское учреждение и команда врачей во главе с главным исследователем. Когда планируется привлечь тот или иной центр к участию в исследовании, то организатор первым делом обращается к Государственному фармакологическому центру, который должен утвердить сотрудничество.

Когда одобрение государственного органа для участия центра в исследовании получено, спонсор заключает контракты как с командой исследователей, так и с лечебным учреждением. Контракт с учреждением подписывает главный врач. Если в исследовании принимают участие сотрудники ВУЗа, который не имеет своей лечебной базы, а преподаватели работают на базе лечебного учреждения коммунальной или государственной формы собственности на основании договора о сотрудничестве, регламентированного Постановлением Кабинета Министров, возможно подписание трехстороннего контракта – с больницей, вузом и исследователем. Сумма зависит от того, какие именно ресурсы лечебного учреждения задействованы для проведения данного исследования. Чаще всего используются только кабинеты врача и манипуляционная, где делаются инъекции и берутся заборы крови амбулаторным пациентам. При этом все оборудование, включая специальные одноразовые шприцы и капельницы, предоставляет организатор исследования, а пробы крови и другие биологические образцы больных исследователи отправляют в выбранные спонсором определенную коммерческую лабораторию Украины, или в лабораторию одной из европейских стран, что происходит в большинстве случаев. Инструментальные методы – рентген, компьютерную томографию и прочее – оплачивает тоже спонсор в лучших диагностических учреждениях города, где находится центр.

Миф №4

"Исследование отнимает у докторов много рабочего времени"

На каждого врача в среднем приходится от 5 до 10 пациентов, которые включаются в исследование в течение многих недель-месяцев, после чего их время от времени приглашают на осмотр!

Если пациента начинает что-то беспокоить, его принимает врач незамедлительно.

Одно из условий любого исследования – однородность пациентов, которых отбирают в соответствии с утвержденным протоколом по ряду условий. К примеру, возраст не старше 75 лет, отсутствие риска беременности, отсутствие сопутствующих болезней, нормальная функция почек. Таких критериев в каждом исследовании бывает до пятидесяти, что сильно ограничивает число включенных пациентов.

Работа врача заключается в наблюдении: проводится осмотр пациента, берется кровь и другие материалы на анализы, заполняется амбулаторная карточка, затем все данные через интернет переносятся в очень подробную стандартизированную англоязычную форму наблюдения. По интернету приходят и результаты анализов, которые врач включает в карточку. Врачи обычно заполняют многочисленные детализированные электронные формы после рабочего дня и в свои выходные. Вне рабочего времени проводятся также и аналитическая работа, и составление отчетов.