Туберкулез наступает [ Редагувати ]

Вот-вот в Украине вспыхнет в очередной раз эпидемия гриппа. Отечественный Минздрав интенсивно к этому готовится. Однако не так часто упоминается другая эпидемия, которая пострашнее СПИДа. Она бушует в Украине с 1996 года. Туберкулез, в который раз, опровергает победные реляции советских медицинских менеджеров о своей победе над ним.

О том, что "представляет из себя" туберкулез, или чахотка, как ее в старину называли, старшее поколение знает очень неплохо. Да и нынешняя молодежь помнит, что прививка Манту делается именно в русле борьбы с "сухотами". Название болезни произошло от латинского слова tuberculum - бугорок. Как пишет энциклопедия, это инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями туберкулезной микобактерии (палочка Коха). 995 от всех случаев приходится на туберкулез легких. Как известно, до 20 века туберкулез был практически неизлечим.

От этого инфекционного легочного заболевания пострадали такие знаменитости как Вивьен Ли, Антон Чехов, Роберт Луис Стивенсон, Наполеон 2-й, Мария Гессен-Дармштадтская, супруга российского императора Александра 2-го. Александр Рожен объясняет в своей статье, почему героинями романов великих писателей в 19-м веке так часто становились молодые женщины, больные туберкулезом. Их было легко узнать по характерным признакам - легкому румянцу и субфебрильной температуре у Чехова, Тургенева, ну а о героинях французских романистов и говорить не приходится. Достаточно вспомнить одну Виолетту, ставшую героиней знаменитой оперы Верди. Оказывается, благодаря странным особенностям интоксикации эта болезнь воздействует на внешность и поведение человека. У него появляются экспрессивность, томность, астеничность. К тому же добавляются повышенная сексуальность, блеск в глазах, лихорадочный румянец. Все это содействовало немалой популярности в 19-м  веке женщин, страдающих туберкулезом.

Сейчас же туберкулез, который носит репутацию болезни нищих, начал свой второй поход против человечества. По разным оценкам носителями палочки Коха является до трети населения Земли, то есть около 2-х миллиардов человек. А в активной фазе болезнь находится у 50-60 миллионов человек. Ежегодно в мире заражается от 8 до 12 миллионов человек, а умирает - 1,5-3 миллиона.

Предпоследняя эпидемия туберкулеза бушевала в нашей стране с 1946 по 1990 год. Понадобилось более 40 лет, пишет "Зеркало Недели", на то, чтобы снизить уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза до уровня среднеевропейского. Тем не менее, период относительного благополучия был коротким.

Уже, начиная с 1993 года, в Украине появились негативные тенденции в эпидемиологических показателях. Это констатировали медики еще на Первом Всеукраинском съезде фтизиатров и пульмонологов. Тогда были направлены соответствующие обращения президенту, Кабинету министров и Верховной Раде Украины. Однако никакого ответа врачи не получили, а уже через два года в медицинской статистике появились показатели, свидетельствующие о начале эпидемии.

Сейчас страна пожинает плоды своего невнимания к туберкулезной проблеме. По статистике, самыми страшными по этому показателю регионами являются Донецкий, Запорожский и Харьковский. На родине премьер-министра, к примеру, по статистике от туберкулеза умирает 4 человека в сутки. По утверждениям врачей, за последние 4 года количество больных чахоткой возросло на 10% и составило 84 человека на 100 тысяч населения.

"Казенная" хворь

Первой в Европе по количеству больных занимает РФ, которая является второй в мире страной по количеству клиентов пенитенциарной системы. Украина в туберкулезном рейтинге - вторая, а в "зэковском" - четвертая по миру. Только по официальной статистике, сейчас туберкулезом болеют около 700 тысяч жителей Украины, из них активной, наиболее заразной формой - 120 тысяч. А если вспомнить о том, что статистика является одним из трех видов лжи? По оценкам экспертов, реальное количество больных туберкулезом в Украине в 1,5-2 раза выше.

Инфекция "помолодела". Сейчас ее основная целевая аудитория - люди в возрасте 22-47 лет. Каждый год туберкулезом заболевают почти 40 тысяч украинцев, а умирают от этой болезни свыше 10 тысяч наших соотечественников. Смертность от туберкулеза в Украине - самая высокая среди всех инфекционных патологий, вместе взятых.

Причины болезни сейчас могут быть самыми разнообразными. Это и диеты, которыми пичкают себя современные украинские панны и пани, это и новомодное увлечение вегетарианством, это и стрессы, которых хоть отбавляй в большом городе, это и другие болезни, ВИЧ, к примеру, который приводит к ослаблению иммунитета, и, как следствие, заражению "сухотами" на улице. Для того, чтобы стать легкой жертвой нужно немного - просто не употреблять в пищу нужных организму белков.

Интересно, что социологи наглядно могут доказать, что сейчас туберкулез - не только и не столько болезнь нищих, это еще и болезнь мегаполисов, достаточно сравнить по регионам процессы урбанизации и статистику фтизиатров. Другими центрами заражения продолжают оставаться тюрьмы и армия. И так было всегда. К примеру, в доблестных вооруженных силах Украины уровень заболеваемости выше в 60 раз, чем "на гражданке", а за последние 5 лет уровень заболеваемости личного состава возрос в 5 раз.

В тюрьмах аналогичный показатель превышает статистику в городах в 67 раз. Оно и понятно - палочка Коха любит стрессы, тесноту, плохо вентилируемые и освещенные солнцем помещения, бедное белками питание и неудовлетворительные санитарные нормы. По слухам, в пенитенциарной системе существует даже вид наказания для непослушных заключенных - помещение здорового человека в "чахоточные" камеры. Еще одним подтверждением тому, что с туберкулезом можно бороться является тот факт, что с 1998 года, когда колонии были выведены из подчинения МВД и перешли к Госдепартаменту по вопросам выполнения наказаний, резко снизилась заболеваемость. Статистика по РФ за 2000 год отмечает, что уровень заболеваемости туберкулезом составил 3118 случаев на 100000 заключенных. Думается, ситуация в Украине аналогична.

Реформа системы исполнения наказаний является основополагающим мероприятием для установления контроля над распространением туберкулеза в местах лишения свободы, и реформа должна осуществляться в приоритетном порядке

Кстати, 50-60 % больных туберкулезом - люди из групп риска: без определенного места жительства, "откинувшиеся" заключенные, дети улицы. Еще 41% болеющих - трудоголики, которые даже не подозревают, что могут заболеть. Ведь истощенный организм - благодатная почва для развития болезни.

А теперь можно посчитать, сколько стоит невнимание государства к этой проблеме, исходя из того, что сейчас ВВП на душу населения составляет порядка 2210 долларов США ежегодно, то выходит, что со смертью 10 тысяч украинское государство теряет ежегодно порядка сотни миллионов гривен. А если учесть, что каждый больной в среднем заражает, то есть делает как минимум носителем, до 20 человек, то потенциальный ущерб доходит до 2 миллиардов гривен. Ежегодно.

Традиция и модерн

Сейчас в Украине по сути 2 метода борьбы с чахоткой. И комбинация их обусловлена конъюнктурой. Дело в том, что в основе традиционной национальной системы борьбы с туберкулезом, пишет "ЗН", лежит тотальная диспансеризация населения (помните, прививку Манту?). Оценка эффективности лечения базируется как на микроскопии мазка, так и на результатах флюорографии, а пациент считается вылеченным только тогда, когда получает результаты всех видов обследования. При этом "вылеченный" потом еще в течение пяти лет находится под наблюдением врачей, которые при необходимости назначают профилактические курсы противотуберкулезных препаратов и санаторно-курортное лечение, которое во всем мире показало свою "профнепригодность" и сейчас предлагается в Украине больше для общеукрепляющей профилактики.

Однако не стоит забывать, что тот штамм, от которого прививают украинцев, был разработан аж в 1921 году и на сегодня устарел. Ведь туберкулез, как и любая другая инфекция, мутирует, потому "манту" зачастую не помогают. А даже наоборот. По информации "ЗН", в Украине четверть детей, зараженных туберкулезом, получают инфекцию прививкой.

По стандартам упрощенной системы выявления и лечения туберкулеза - DOTS-стратегии, которая активно пропагандируется Всемирной Организацией здравоохранения, больного туберкулезом выявляют тогда, когда человек сам обращается за медицинской помощью. В случае выявления в мазке мокроты микобактерий туберкулеза человек считается больным, а в случае отсутствия - здоровым. Но тот факт, что человек перестал выделять палочку Коха, еще не свидетельствует, что он здоров, отмечают эксперты, поскольку могут остаться каверны в легких. Первая же простуда может запустить процесс заново, а недолечившийся человек будет заражать других, ведь классический DOTS не предусматривает лечение в стационаре.

В Украине на государственном уровне принята адаптированная DOTS-стратегия, объединяющая в себе преимущества обеих систем выявления и лечения туберкулеза (приказ Минздрава номер 610 от 15 ноября 2005 года). Одобренная КМУ концепция общегосударственной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2007-2011 годах и сама программа построены именно на принципах адаптированной - к традиционной системе противодействия и особенностям эпидемии туберкулеза в Украине - DOTS-стратегии. В качестве положительного примера специалисты привели Венгрию, опыт которой свидетельствует, что самым эффективным путем локализации и ликвидации эпидемии туберкулеза стало обеспечение обследования всего населения страны минимум один раз в год. Естественно, ВОЗ выступает против этого, не замечая очевидных цифр.

Дело в том, что DOTS-стратегия была разработана в 90-х годах 20 века для беднейших стран. Она должна была "убить" бушевавшую эпидемию, о которой ВОЗ объявила впервые в 1990-м году. Лечение заключалось в интенсивной полугодичной 4-компонентной лекарственной терапии в амбулаторных условиях. Однако то, что подходит Африке все-таки еще рано устанавливать в Украине. Ведь, во-первых, здесь установлена собственная проверенная годами фтизиатрическая система, а во-вторых, в рамки DOTS-стратегии не укладываются "носители" болезни. Ведь, если микобактерии нет в мазке, ее нет в человеке. Окончательно доказать это может только флюорография, которую следует проходить раз в год. А те 30-40% больных, которые не выявлены мазком, не лечатся, а продолжают заражать дальше. Из них четверти необходимо хирургическое вмешательство, а 20-30% потребуется более длительная терапия, нежели 6-8 месяцев. Кроме того, в Украине сейчас около 10 тысяч больных хроническим туберкулезом, которые выделяют бактерии и могут заразить окружающих. Эта цифра просто не вписывается в рамки DOTS-стратегии.

Опыт стран, применяющих, так называемую, "чистую" DOTS -стратегию свидетельствует о многом. Так, заболеваемость туберкулезом выросла, к примеру, в Уганде почти на 40%, Бахрейне на 180%, Люксембурге на 23%, Норвегии на 43%, Кении на 43%, Таиланде на 62%. Неутешительны и результаты пилотного проекта по внедрению стратегии в нашей стране, проводившегося в Донецкой области. Количество больных не только не уменьшилось, но, наоборот, выросло в полтора раза. При этом увеличилось число посмертных диагнозов "туберкулез", что говорит о недостаточном выявлении всех больных.

Что и неудивительно. Как рассказал "ЗН" доктор медицинских наук, торакальный хирург Института фтизиатрии и пульмонологии имени Яновского Игорь Калабуха, по стандартам DOTS -стратегии больных туберкулезом выявляют пассивно, то есть, когда человек сам обращается за медицинской помощью.

Пикантная ситуация

Специалисты ВОЗ настаивают на своем. "В настоящее время ВОЗ предлагает новую стратегию борьбы с туберкулезом, то есть дополненную DOTS-стратегию, в которой речь идет и о разработке новых вакцин. Поскольку вакцина БЦЖ, которая "работает" с 1921 года, доказала, что не может защитить от туберкулеза, хотя и оберегает от тяжелых его форм и предотвращает смертность от этого заболевания. Соблюдая международные стандарты, можно достичь снижения последствий эпидемии", - заявил медицинский специалист Программы борьбы с туберкулезом Европейского регионального бюро ВОЗ доктор Кестутис Мискинис.

Как передает "ЗН", Мискинис считает, что Украине сейчас будет очень сложно получить какую-либо международную техническую или финансовую помощь. Если по программе борьбы с ВИЧ/СПИДом наша страна уже получила 92 миллиона долларов, то возможность получить многомиллионный грант для борьбы с туберкулезом она пока не использовала. Ведь любой грант предоставляется только тогда, когда стратегия борьбы с болезнью полностью отвечает международным стандартам, в данном случае - дополненной DOTS-стратегии. Однако что делать, если она неэффективна, хоть и дешева - "всего" 150-200 долларов?

Корень причины настоятельных рекомендаций кроется, возможно, в той установке, что ВОЗ поставила перед собой, а именно преодолеть туберкулез к 2050 году. Тем более, Всемирная организация здравоохранения получает неплохие доходы от пропаганды нужных для DOTS лекарств.

Как доказательство подобной позиции "ЗН" приводит несколько цитат из пояснительной записки, критикующей адаптированный украинскими фтизиатрами вариант ДОТС-стратегии: "Схема выявления и диагностики туберкулеза основана на приоритете массовых флюорографических и туберкулиновых исследований. Данный подход является эпидемиологически и экономически неоправданным, так как требует больших затрат при низкой эффективности... Целесообразно использовать схему, применяемую в Донецкой области, которая зарекомендовала себя как эффективная и простая в использовании...

Длительность поддерживающей фазы рассматривается в зависимости от стабилизации рентгенологической картины, а значит, сохраняются прежние принципы украинской фтизиатрии - лечить, пока не наступит стабилизация рентгенологической картины, что в значительной степени не обоснованно и увеличивает стандартные сроки лечения... Эффективным лечением следует считать окончание полного курса контролируемого стандартного противотуберкулезного лечения и прекращение бактериовыделения".

До 2004 года вслепую следуя указкам извне украинские медадминистраторы целенаправленно "реформировали" отечественную фтизиатрическую систему, однако, в 2005 году они, похоже, опомнились. Поэтому настоящей сенсацией, пишет Татьяна Галковская, стало недавнее выступление на совещании-семинаре по итогам работы фтизиатрической службы в 2005 году заместителя министра здравоохранения, главы созданного в мае Государственного комитета по противодействию ВИЧ/СПИД, туберкулезу и другим социально опасным инфекциям Валерия Ивасюка. По его словам, DOTS-стратегия будет применяться только в крупных очагах эпидемии, на всей остальной территории страны необходимо руководствоваться наработками старой советской системы борьбы с туберкулезом.

Были озвучены и некоторые другие, не менее "революционные" заявления. К примеру, о передаче в подчинение Министерства здравоохранения лечебных учреждений (в том числе и санаториев), занимающихся лечением туберкулеза и находящихся сегодня в ведении Академии медицинских наук и местных органов власти. Таким образом, планировалось построить жесткую вертикаль фтизиатрической службы с головным центром, которым, скорее всего, должен был стать Институт имени Яновского.