Богатырева: Для реформирования вторичной медпомощи нужно четко представлять "стоимость проекта" [ Редагувати ]

Интервью информационному агентству "Интерфакс-Украина" министра здравоохранения Раисы Богатыревой.

Звучали заявления, что практически полностью создана сеть первичного звена медицинской помощи в "пилотных" регионах. Когда данный опыт будет распространяться на не пилотные области? Какие регионы на очереди в нынешнем году? Сколько денег на это потребуется?

 - Напомню, что в системе здравоохранения Украины начат процесс модернизации. Его цель - повысить качество и доступность медицинской помощи, улучшить условия работы медиков и, как следствие, добиться улучшения здоровья и увеличения продолжительности жизни наших граждан. Поэтому, согласно подписанному Президентом Украины в июле 2012 года закону о реформировании системы здравоохранения, в нескольких пилотных регионах начата организационная и функциональная перестройка системы здравоохранения. Речь идет о Киеве, Донецкой, Днепропетровской и Винницкой областях.

Итак, в чем же суть модернизации? По нашим данным, в Украине в первичной медицинской помощи нуждаются почти три четверти пациентов. Большая часть первичной медицинской помощи до сих пор была распределена между различными медицинскими учреждениями. В результате чего врачи никак не влияли на медицинский маршрут пациента, не отвечали за конечный результат лечения, а уровень обслуживания часто не соответствовал тяжести состояния пациентов и течению заболеваний. Поэтому было решено четко разделить систему здравоохранения на первичную, вторичную, третичную и экстренную медико-санитарную помощь. При этом главный акцент ставится на создание качественной системы первичной помощи, так как именно на этом этапе лечения реально предупредить развитие многих опасных болезней, организовать эффективную профилактику заболеваний. И именно на этом уровне сегодня необходимо создать качественные условия для работы врачей, поднять статус профессии медика.

Создание центров первичной медико-санитарной помощи в "пилотах" уже завершено. Не так давно сессия Киеврады приняла решение о создании последних 18 центров в столице, которая входит в число пилотных регионов. Таким образом, важнейшая из задач модернизации системы здравоохранения, согласно Программе экономических реформ на 2010-2014 годы, а именно - размежевание первичной и вторичной медицинской помощи в пилотных регионах, - решена. Должна сказать, что эта задача - не самая сложная из тех, что стоят перед нами в процессе реформирования медицинской отрясли, хотя с определенными проблемами нам довелось столкнуться и при ее решении. Поэтому в 2012 году процесс создания центров первичной помощи стартовал также в непилотных регионах. Хочу отметить, что он не сводится лишь к смене вывески. Создавая сеть центров первичной медико-санитарной помощи, мы меняем подходы к работе. Это и увеличение объемов работы, и внедрение новых механизмов финансирования и мотивации труда. Благодаря таким системообразующим факторам, медицинская сфера в Украине будет постепенно приобретать новые необходимые ей свойства. Это профилактическая направленность медицинской помощи, концентрация внимания на семье - ячейке социума, в которой формируется образ жизни человека, активная тактика относительно хронических заболеваний - профилактика их обострений и осложнений. Вышеописанные изменения не произойдут мгновенно. И, как показывает международный опыт модернизации медицинской отрасли, везде, где брались за эту задачу, на ее решение уходили годы. Но цель поставлена, и мы ее достигнем.

Согласно выводам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), первичная медицинская помощь при ее правильной организации может оказать наибольшее влияние на состояние здоровья населения, существенно снизить потребность в дорогих видах специализированной и высокоспециализированной помощи. Однако создание условий для ее эффективной работы требует серьезных инвестиций.

В пилотных регионах в один центр первичной помощи было инвестировано в среднем 2 миллиона гривен. За счет этих вложений "первичка" получила беспрецедентное количество новых автомобилей - 1,2 тысячи. Оснащенность дорогостоящим оборудованием в денежном эквиваленте повысилась до 60%. Мы просим при пересмотре государственного бюджета предусмотреть для центров первичной медико-санитарной помощи в непилотах такую же инвестицию. Этого конечно недостаточно, чтобы закрыть все проблемы, которые накапливались десятилетиями. Но с чего-то нужно начинать, и такое начало - это безусловный прогресс.

Следует ли что-либо менять в создании первичного звена, учитывая опыт пилотных регионов?

- Министерство в течение года внимательно изучало опыт работы центров медико-санитарной помощи в пилотных регионах. Есть очень позитивные примеры в городах и селах, где все сделано в пределах допустимых отклонений от нормативной базы, но с четко обозначенным вектором дальнейшего развития. Таких примеров достаточно много. Это указывает на принципиальную возможность соблюдения предложенных Министерством подходов.

В то же время нам необходимо серьезно задуматься над качеством менеджмента. Модернизацию невозможно осуществить, пользуясь старыми мерками. Многие проблемы (если не большинство) связаны именно с этим фактором. В центры первичной помощи попытались (и иногда успешно) перенести в неизмененном виде поликлиническую модель с ее деперсонификацией ответственности за здоровье человека и семьи, вторичной ролью участковых врачей по сравнению со специалистами, акцентом на обслуживании "по обращаемости", многочисленным дублированием функций и так далее. Понятна логика главврачей, которые привыкли к тому, что успех учреждения, авторитет главного врача, измеряется в основном количеством введенных специализированных ставок, разнообразием дорогостоящего оборудования и других структурных элементов. Внимание же руководителя центра первичной помощи должно быть сконцентрировано исключительно на семейном враче (или, в переходном периоде, на участковом), на обеспечении условий для его эффективной работы. Только при таком подходе результат реформы почувствуют и медики, и их пациенты.

Общие итоги 2012 года указывают на необходимость внесения изменений в штатное расписание центров первичной медико-санитарной помощи и табеля оснащения. В штатном расписании центров необходимо предусмотреть должность организатора иммунопрофилактики. Так же необходимо ввести такую функцию, как организация непрерывного профессионального развития медработников центров. Привычная система профилактических амбулаторных центров должна быть дополнена ликвидацией пробелов в знаниях врачей, к которым и у нас, и у пациентов есть определенные претензии. Специалистами предложен совершенно новый взгляд на организацию лабораторных исследований, необходимых семейному врачу. Новые редакции соответствующих документов сейчас в работе.

Что принципиально изменилось в оказании медпомощи после создания центров первичной медико-санитарной помощи (ЦПМП)? Остались ли работающие поликлиники в пилотных регионах? В чем разница между новосозданными ЦПМП и поликлиниками?

 - Иногда приходится слышать, что, создавая центры первичной помощи, мы отказываемся от поликлинической модели, которая себя хорошо зарекомендовала. Но позвольте спросить, в чем же это "хорошо" проявилось? В показателях заболеваемости, инвалидности, смертности или, может бать, в удовлетворенности населения качеством услуг? Реформа как раз и направлена на преодоление крайне негативных проявлений. Доказано, что первичная помощь оказывает наибольший вклад в результаты роботы отрасли. Создание центров ПМСП открывает возможность раскрыть потенциал первичной помощи, который в поликлинике раздроблен и низведен до выписывания больничных при ОРЗ.

В то же время, создание центров не означает ликвидации поликлиник. Место поликлиник в новой системе - оказание консультативно-диагностической помощи, это, своего рода, замена стационарному обслуживанию. В нормативной базе это прописано. Кроме того, на сегодня есть потребность в организации выездной работы врачей-специалистов, чтобы при создании амбулаторий обеспечить приближение к населению не только первичной, но и наиболее востребованной специализированной помощи. Так, например, организована работа в большинстве амбулаторий Киева и в других городах. Идея позитивно воспринимается населением, это помогает и семейным врачам пройти переходный период, имея возможность опереться на опыт коллег. Эта модель предусмотрена методическими рекомендациями Министерства. Практические наработки в этом направлении нужно активно развивать.

Какой процент медиков поликлиник трудоустроен после создания ЦПМП?

- Создание центров ПМСП, по сути, это разделение поликлиники на две части. Одна часть формируется преимущественно из участковых и семейных врачей, а также подчиненных им медсестер - это центр ПМСП. Вторая часть - специализированные кабинеты и их персонал. Это поликлиника или консультативно-диагностический центр (КДЦ). Поэтому создание центров не предусматривает увольнения врачей-специалистов. Кроме того, во время переходного периода возможно введение должностей врачей-специалистов шести специальностей в самих центрах ПМСП.

Сейчас мы отмечаем рост количества специалистов, которые переучиваются на врачей общей практики. Это позитивная тенденция, поскольку на сегодня наиболее острый дефицит именно врачей первого контакта.

Система оплаты труда медработников первичного звена учитывает объем и качество помощи, которую они оказывают. Сколько в среднем получает медработник по такой системе? Сколько пациентов при этом обслуживает один доктор? Каков механизм оценки качества его работы?

- Механизм мотивации медицинских работников в зависимости от объема и качества выполненной работы введен в рамках реформирования отрасли здравоохранения в прошлом году отдельным постановлением Кабинета министров Украины.

Это фактически новая модель оплаты труда, суть которой сводится к тому, что к основной заработной плате медицинских работников, определенной Единой тарифной сеткой, начисляются две надбавки - за объем и качество работы. Получают такие надбавки медики, работающие в системе первичной медицинской помощь и являющиеся участниками пилотного проекта по реформированию системы здравоохранения.

Размер надбавки за объем выполненной работы зависит от фактического количества населения, обслуживаемого медработником, и учитывает превышение фактического количества прикрепленного населения над утвержденной нормой нагрузки (например, норма нагрузки для врача общей практики - семейного врача в городе - 1,5 тысячи населения, в сельской местности - 1,2 тысячи).

Надбавка за качество выполненной работы медицинского сотрудника определяется в соответствии с утвержденными показателями оказания медицинской помощи. Это, например, уровень охвата соответствующего прикрепленного населения скрининговыми исследованиями на выявление рака молочной железы, шейки матки, уровень охвата профилактическими привычками, флюорографическим обследованием и прочие показатели, утвержденные соответствующим правительственным постановлением.

Благодаря этим надбавкам, средняя заработная плата медицинских работников первичного звена в Днепропетровской, Донецкой, Винницкой областях и в городе Киева увеличилось в 2012 году в среднем на 60 процентов по сравнению с 2011 годом.

Согласно с Национальным планом действий на 2013 год по внедрению Программы экономических реформ на 2010-2014 годы "Богатое общество, конкурентоспособная экономика, эффективное государство", в текущем году запланировано введение надбавок за объем и качество предоставляемой медицинской помощи для медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь во всех регионах страны.

В пилотных регионах следующий этап медреформы - создание вторичного звена. Когда и с чего он начнется? Какие средства на это нужны? На какой период рассчитано создание вторичного звена в "пилотах"?

- Возможно, одним из самых сложных этапов реформирования является анализ ресурсов вторичной помощи и определение направлений дальнейшей специализации учреждений здравоохранения. Не все больницы в силу объективных причин могут быть преобразованы в больницы интенсивного лечения. Однако место каждого учреждения в новой системе должно быть определено. Например, у нас имеется острый дефицит койкофонда для реабилитации больных перенесших инсульт, инфаркт, политравму, также у нас не хватает хосписных коек. В то же время мы имеем избыток малоэффективных коек для планового лечения, которые часто выполняют социальную функцию.

Важно не только по-хозяйски распорядиться имеющимся потенциалом, но и усилить, модернизировать его. А для этого нужны немалые ресурсы. Даже в странах Восточной Европы оптимизация сети больниц продолжалась около десяти лет, и это при существенной финансовой поддержке Евросоюза. Прежде, чем начинать практические действия по реформированию вторичной медико-санитарной помощи, необходимо четко представлять себе "стоимость проекта". Также нам необходимо понять, можем ли мы себе это позволить. Если "да", то когда и при каких темпах модернизации. Сегодня же можно пока говорить только о планировании и моделировании. Именно над этим работает Министерство и управленческие команды в регионах. Также продолжается разработка комплексной нормативной базы для вторичной и третичной помощи.

Разъясните, к каким пациентам (с какими заболеваниями и симптомами) будет приезжать экстренная медпомощь, а к каким - неотложная? Разработаны ли соответствующие нормативы, четко разграничивающие эту разницу?

- Разделение вызовов на экстренные и неэкстренные не является "ноу-хау", появившимся лишь с введением норм Закона Украины "Об экстренной медицинской помощи". Такое распределение фактически предусмотрено "Правилами вызова бригад скорой медицинской помощи", утвержденными приказом Минздрава от 1 июня 2009 года № 370.

Так вот, согласно этим правилам, бригада экстренной медицинской помощи не выезжает к больным для выполнения плановых назначений участкового врача (инъекций, капельниц, перевязок и так далее), к больным, находящимся под наблюдением участкового врача по поводу хронических заболеваний, состояние которых не требует оказания экстренной медицинской помощи, к больным для оказания стоматологической помощи, кроме случаев неотложной стоматологии. Кроме того, "скорая" не выезжает для выдачи листков нетрудоспособности, выписки рецептов и заполнения каких-либо справок, в том числе о состоянии здоровья, а также для составления судебно-медицинских заключений, для осуществления межбольничных перевозок больных, не требующих медицинского сопровождения, для транспортировки трупов.

Все другие случаи ухудшения состояния пациентов являются основанием для выезда бригады. Фактически постановление Кабинета министров Украины № 1119 зафиксировало ранее определенные нормы на более высоком уровне. Распределение вызовов на экстренные и неэкстренные является общемировой практикой, поскольку бригада экстренной медицинской помощи в первую очередь должна быть именно там, где она необходима, то есть при возникновении состояния человека, которое угрожает его жизни и здоровью. Предоставление же неотложной помощи - это функция врачей первичного звена.

Каким Вы видите место платной медицины, платных клиник? В каких сферах целесообразно их существование? Будут ли они привлекаться к государственной программе страховой медицины? Будут ли им предоставляться какие-либо льготы? Заинтересована ли Украина в привлечении иностранных инвестиций в платную медицину?

- Государство поддерживает развитие частного сектора в медицинской сфере. Соответствующая норма предусмотрена в Основах законодательства Украины о здравоохранении. Ежегодно Министерством выдается около двух тысяч лицензий юридическим лицам, а также физическим лицам - предпринимателям на осуществление хозяйственной деятельности в медицинской практике.

Лицензионными условиями осуществления хозяйственной деятельности в медицинской практике, утвержденным приказом МЗ Украины от 2 февраля 2011 года, предусмотрено осуществление медицинской практики по врачебным специальностям и специальностям младших специалистов с медицинским образованием, кроме судебно-медицинской гистологии, судебно-медицинской экспертизы, судебно- медицинской иммунологии, судебно-медицинской криминалистики, судебно-медицинской токсикологии, судебно-медицинской цитологии, судебно-психиатрической экспертизы.

Постановлением Кабинета министров Украины от 17 сентября 1996 года утвержден перечень платных услуг, которые могут предоставляться в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения, высших медицинских учебных заведениях и научно-исследовательских учреждениях.

Одним из законопроектов по вопросам внедрения общеобязательного государственного социального медицинского страхования, внесенных в парламент, предусмотрена возможность участия в системе страхования медучреждений негосударственной формы собственности.

Деятельность негосударственных учреждений здравоохранения, как правило, направлена на получение прибыли. На мой взгляд, сегодня преждевременно вести разговор о предоставлении им каких-либо льгот. Вопрос поиска и привлечения частными учреждениями здравоохранения иностранных партнеров и инвесторов решается ими самостоятельно. Бесспорно, это позволяет создавать более современные и мощные лечебные учреждения.

Поддерживаете ли вы развитие добровольного медстрахования? Возможно ли введение льгот для страховых компаний, которые занимаются этим видом страхования, и для работодателей, которые страхуют своих сотрудников?

- Добровольное медицинское страхование является одним из способов привлечения дополнительных внебюджетных средств, долю которых заведения здравоохранения могут использовать на свои нужды. Этот вид страхования осуществляется на коммерческой основе страховыми организациями Украины - субъектами предпринимательской деятельности в соответствии с Законом Украины "О страховании".

В 2012 году объем средств, полученных учреждениями здравоохранения от страховых организаций за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по добровольному медицинскому страхованию, составил 49,1 миллиона гривен. То есть количество граждан, застрахованных по добровольному медицинскому страхованию и обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения, в прошлом году составило более 260 тысяч человек.

Сегодня работодатели могут страховать работников за счет прибыли. Поэтому вопрос о предоставлении им льгот требует тщательной проработки. Ведь включение доли этих средств в себестоимость товаров, работ и услуг неизбежно приведет к росту их стоимости, и, если это произойдет, то коснется это всех категорий населения.

Какой процент, примерно, может составить начисление на заработную плату в рамках государственного медицинского страхования? С какого года планируется его внедрение?

Для создания системы общеобязательного государственного социального медицинского страхования необходимо введение отдельного страхового взноса. Мобилизация финансовых ресурсов, необходимых для функционирования системы медицинского страхования может осуществляться за счет:

- введения страховых взносов работодателей (в виде начислений на фонд оплаты труда наемных работников - расчетно 4,25% в фонд оплаты труда наемных работников);

- привлечения средств государственного и местных бюджетов на уплату страховых взносов за соответствующие категории застрахованных;

- привлечения средств Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины;

- привлечения средств самозанятого населения.

Сколько средств выделено в 2013 году на реимбурсацию, насколько увеличена эта сумма по сравнению с 2012 годом? Какие еще группы лекарств, кроме препаратов для гипертоников, могут попасть под эту программу в нынешнем году? Как сумма средств для этого необходима?

- В 2012 году из Государственного бюджета Украины на реализацию пилотного проекта по государственному регулированию цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью было выделено 40,0 миллиона гривен. В 2013 году на этот проект выделено более 191 миллиона гривен. По состоянию на 19 апреля 2013 года, регионы получили средств в размере - 41,2 миллиона гривен. Использовано средств на сумму 7,55 миллиона гривен, что составляет 18,3% от общего количества полученных средств.

За это время около 865 тысяч человек получили лекарственные средства. Выписано более 4,2 миллиона рецептов. Количество аптечных учреждений, задействованных в пилотном проекте, составило 7 тысяч 682.

На сегодня, с целью усовершенствования реализации пилотного проекта, Минздрав Украины планирует дополнить перечень лекарственных средств для лечения лиц с гипертонической болезнью международным непатентованным названием "Гидрохлоротиазид" и комбинированными лекарственными средствами. Уже подготовлен соответствующий проект решения правительства, который сейчас проходит согласительные процедуры.

Кроме этого, с целью эффективного использования бюджетных средств на закупку препаратов инсулина Министерство здравоохранения Украины разработало проект постановления Кабинета министров Украины "О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на препараты инсулина", которым предусмотрено установить предельные уровни оптово-отпускных цен на препараты инсулина с использованием сравнительных (референтных) цен на них в зарубежных странах. По экспертным оценкам, этот шаг приведет к снижению цен на лекарства для диабетиков на 15% -20%, что в свою очередь будет способствовать росту уровня обеспеченности больных диабетом аналоговыми инсулинами в пределах имеющихся ассигнований бюджетных средств.

Стимулируют ли последние действия правительства по усилению контроля качества и лицензированию импортных медпрепаратов к созданию производства лекарственных препаратов в Украине? Есть ли конкретные примеры или планы таких действий?

- С 1 марта 2013 года введена процедура лицензирования импорта лекарственных средств в Украине в соответствии с Законом Украины от 4 июля 2012 года "О внесении изменений в некоторые законы Украины относительно лицензирования импорта лекарственных средств и определения термина "активный фармацевтический ингредиент".

Этот документ был принят для приведения законодательства Украины в соответствие с европейским законодательством в части импорта лекарственных средств и призван способствовать дальнейшему развитию фармацевтической отрасли Украины.

На сегодня определена четкая ответственность за оборот импортного лекарственного средства на территории Украины, в частности, уполномоченное лицо импортера гарантирует, что лекарственное средство - качественный, безопасный, эффективный препарат, который полностью соответствует требованиям регистрационного досье.

Если говорить об отечественных аналогов лекарственных средств, то на сегодня в Украине существует производственная база, способная в промышленных масштабах производить современные лекарственные средства, в том числе, и медицинские иммунобиологические препараты. Кроме того, производители лекарственных средств оснащены мощным современным оборудованием в полном соответствии с международными нормами и стандартами. Производственные и лабораторные участки, позволяют осуществлять как фармацевтическую разработку лекарственных средств, так и производство медпрепаратов нового поколения.

Собственное производство лекарственных средств, безусловно, будет способствовать удешевлению конечного продукта. Вместе с тем, производство лекарственных средств является капитало- и наукоемким процессом, который требует значительных инвестиций, разработки и внедрения новейших технологий, закупки современного оборудования.

Время от времени звучат призывы создать государственную либо муниципальную сеть аптек или оптовые компании для регулирования цен на рынке. Поддерживаете ли Вы такие подходы? Правительство заинтересовано в консолидации этого рынка? Какие видите механизмы регулирования цен на препараты?

- На сегодня государственное регулирование цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения осуществляется в соответствии с Законом Украины "О ценах и ценообразовании", где установлено, что субъекты хозяйствования при осуществлении хозяйственной деятельности используют свободные цены или государственные регулируемые цены. Кабинет министров Украины обеспечивает государственную ценовую политику и определяет перечень товаров, государственные регулируемые цены на которые утверждаются соответствующими органами исполнительной власти.

В течение 2012 года правительством принят ряд соответствующих нормативно-правовых актов (в частности, постановления Кабинета министров Украины от 13 августа 2012 и от 24 сентября 2012), которыми внесены изменения в постановление КМ Украины от 17 октября 2008 "О мерах по стабилизации цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения", а именно:

- расширен перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, в отношении которых применяется государственное регулирование цен, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения включенными в обязательный минимальный ассортимент (социально ориентированные) лекарственных средств и изделий медицинского назначения для аптечных учреждений, определенного Министерством здравоохранения;

- уменьшен размер снабженческо-сбытовой надбавки с 12% до 10% к оптово-отпускной цене;

- установлены дифференцированные торговые (розничные) надбавки к закупочной цене в зависимости от стоимости лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

Лекарственные средства и изделия медицинского назначения отечественного производства, оптово-отпускная цена которых ниже 12 гривен за одну упаковку, не подлежат государственному регулированию, кроме тех, которые приобретаются за счет средств государственного и местных бюджетов.

Контроль за соблюдением порядка формирования, установления и применения цен (тарифов) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, относительно которых введено государственное регулирование цен, осуществляется в соответствии с Указом президента Украины от 31 мая 2011 года Министерством экономического развития и торговли Украины.